建议规定医生必须在病人的病历本上写文字病案

显示全部楼层 · 2020-2-7 20:21:54

建议规定医生必须在病人的病历本上写文字病案自从医院实行健康卡电子病历后，很多医生都不写病案了，看完病都不知自己是啥病，只有一堆药和片子。若干年后更是一点记忆也没有了。一次去市中医院看完病，打印的病历只有一个病名。1，如果医生写文字病案，病人会保存更长时间，也有自己的健康档案，没看好，去其他医院别的医生也可以翻阅。2，一旦出事，电脑和文字病案可以同时追溯，因为很多病人嫌麻烦都不去打印病例，也不好保存，不如装订成册的病历本好保存。如果有看不好的传染病是不是可以引起更多医生的注意呢？病案是不是应该把症状和发病时间，病名，所开什么药怎么服用都写上呢？而不是只有一个病名。

市卫生健康委员会 · 2020-2-17 13:19:29

您好，随着信息技术不断发展，中共中央国务院要求持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设，电子病历得到普遍应用，不仅可记录纸病历的全部内容，还可自动归集辅助检查及结果，使医生在短时间内全面了解患者病情，保证医疗信息的完整性，提高医疗质量和效率。随着制度完善，还可以在不同医疗机构共享，逐步取代传统纸质证历本是大势所趋。
同时，为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历）应用管理，促进电子病历有效共享，保证医患双方合法权益，国家卫生计生委办公厅国家中医药管理局办公室根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定《电子病历应用管理规范（试行）》，强调《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范使用医学术语、中医术语。门诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。诊断应包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
实践中，我们将加强日常管理，督促接诊医生严格执行《中医病历书写基本规范》等相关规定，并提供更便捷电子病历打印服务。对一些有明确要求患者，在其纸质病历本上做好记录，努力满足患者需求。